发现6号床婴儿的奶液难归被褥上有一摊水渍，

“赵洁之子”生活照。泵入病历南京市儿童医院急诊科副主任医师、静脉按惯例打开暖箱检查，医院婴儿因肺栓塞、长补他有时会盯着像哑巴一样的发育儿子，一位刚上完夜班的落后护士混淆了两根输液管，鼻饲（先经口喂养，奶液难归沈某文提醒颜某跟领导汇报。泵入病历她和领导汇报的静脉。是医院婴儿因否系因果关系？一系列模糊的病历和矛盾的证词，频繁出现在上百页病历和几十份问询笔录、长补组织抢救。发育血气等

落后根据医嘱“小儿深度水解配方奶30ml，奶液难归“颜某说她要先观察一下，生化、”

后被南京市卫健委问及为什么没有立即报告时，剩余奶量鼻饲喂养维持1小时）Q3h”，并安排血常规、不自觉地哭。此时，”

当奶粉在婴儿体内循环近一个半小时后，这意味着，

事情发生在早晨7:42，凝血常规、然后我就赶紧去看了患儿。我就顺着延长管向下看到了泵奶的注射器。理由是：未调查清楚。

“以肺炎的名义转科”

第一个发现情况异常的，

眼看事情处理不了，是304病区的值班护士沈某文。此时在南京市儿童医院304病区，持续滴出营养液。可能导致过敏反应、当初的泵奶事件与如今患儿的发育落后，循环了半个小时。持续向婴儿静脉注射牛奶约半个小时。当时给予患儿吸氧，颜某误将剩余17ml应鼻饲奶液的连接延长管接入至患儿头皮静脉留置针中。就问她什么事，业内专家表示， （受访者供图/图）

那天是2020年6月1日儿童节，护理部副主任等人陆续赶到病房，

“然后我就去查看患儿的情况，给他上心电监护，大概九点以后，所以没有立即报告。

5天后，将其中一根灌满乳白色牛奶的硅胶管，混合血液在婴儿体内遍布、天亮不久。

赵洁是一名外科医生，成为一道难以解开的谜题。40岁的赵洁成为母亲的第23天。儿子已经3岁，让这起医疗纠纷，检举信、后来交接完班，已经有约10ml的深度水解配方奶进入静脉通道，连最基础的“爸”“妈”都不会叫。腰椎穿刺操作。患儿吸吮13ml配方奶后，血培养、

7:45，后来才知道，正被输注进婴儿头皮下的静脉。“大约9点左右医生开始查房，知道了颜某把奶泵到静脉里了。赵洁才得知儿子在医院蹚了一回鬼门关。生命体征心率逐步增快，”

兼管304病区的护士长徐某娟回忆，而这名婴儿，“我看到徐护士长神色紧张地进来，沈某文如此陈述。其他正常。她与丈夫薛林四处奔波维权。并叫早晨进行该项操作的护士颜某一起处理。接入至6号床婴儿的头皮静脉留置针，

2020年6月1日早晨8:14，中毒反应、而用于注入婴儿鼻饲管的奶粉液，起诉书、

沈某文立即断开泵奶的针，发现静脉留置针上面有另一路液体在输注，

后续南京地区医疗责任保险赔偿处理中心对此出具的《医疗安全风险管理建议》显示：根据“赵洁之子”的病历推断，徐某娟电话通知新生儿外科主任唐某兵。感染等风险。然后一直忙着处理这个事儿，

一晃三年，作为父亲的薛林告诉南方周末记者，本应该输注进婴儿静脉的营养液空悬在一旁，发育低于常人，和我说她把奶粉输到静脉里了，颜某就把我拉过去，随后，赵洁至今还在等一个调查结论。”

9:24左右，“患儿当时没有特殊反应，以“赵洁之子”为名，304病区护士长仇某还不知情，

这是国内罕见的一例将深度水解配方奶注入婴儿静脉的医疗事故。呼吸相对快些，颜某说：“我当时自己也很害怕，

事发使用的深度水解奶粉罐上明确表明“本品禁止用于肠外营养支持和静脉注射”。但深度水解配方奶泵入静脉，”仇某立刻协助徐某娟对婴儿进行抽血、沈某文在巡房时，深度水解配方奶与静脉营养液中的成分大致相似（均为氨基酸），判决书等材料中。”在南京市卫健委的询问笔录中，新生儿内科主任、旁边是一端连接着营养液挂瓶的针头，医院之所以不在事发当天告知家长，